Nomor KK *Nama Desa *Pilih salah satuSelat RemisTeluk Pakedai HuluNomor Rumah *Dusun Selat Remis *Pilih salah satuDusun MekarDusun SwadayaDusun LestariDusun SepakatDusun Karya BhaktiDusun Teluk Pakedai Hulu *Pilih salah satuDusun NyiurDusun SenimanDusun Harapan JayaNama Kepala Keluarga *Jumlah anggota keluarga *Pekerjaan kepala keluarga *Pilih salah satuWirausahaPetaniGuruPNSTidak bekerjaAda ibu hamil di rumah ? *Pilih salah satuYaTidakPernah dapat tablet tambah darah dari puskesmas *Pilih salah satuYaTidakProfil kehamilan *Lengkapi data G, P, AProfil Hb keluarga (mg/dL)Profil Hb *Pilih salah satuKepala KeluargaIstriAnak 1Anak 2Anak 3Anak 4Anak 5Nilai Hb (mg/dL) *Tekanan Darah (mmHg) *Profil Ibu HamilLengkapi min. BB, TB, Lila kanan, Lila KiriItem status nutrisi *Pilih salah satuBerat badanTinggi BadanLila KananLila KiriTFUNilai *Kirim DataPlease do not fill in this field.