Survey KKN Taipei – LPPM Polita Pontianak

Kelompok *

Nama Desa *

Nama Kepala Keluarga *

No Hp *

Pekerjaan kepala keluarga *

Agama *

Apakah memiliki JKN/BPJS *

Tempat biasa berobat *

Data Ibu Hamil

Rentang usia ibu hamil *

Usia kehamilan ibu *

Jumlah kehamilan ibu *

Jarak kehamilan sebelumnya *

Apakah Ibu memiliki buku KIA? (ditunjukkan dengan bukti) *

Apakah pernah mengkonsumsi tablet tambah darah (Fe) *

Apakah Ibu memiliki masalah kesehatan selama kehamilan? *

Data Ibu Nifas

Bagaimana kondisi bayi saat ini ? *

Hari ke berapa ibu nifas ? *

Penolong saat bersalin *

Apakah ada masalah saat persalinan yang lalu ? *

Apakah ada masalah Kesehatan pada ibu nifas saat ini ? *

Apakah ibu mendapatkan kapsul vitamin A ? *

Apakah ibu memberikan ASI pertama (Kolostrum) kepada bayi baru lahir ? *

Apakah pernah mengkonsumsi tablet tambah darah (Fe) *

Data Bayi / Batita / Balita

Apakah terdapat bayi usia 1-5 tahun ? *

Apakah saat ini balita sedang sakit ? *

Apakah balita pernah mendapatkan imunisasi dasar ? *

Status imunisasi dasar *

Data Remaja Putri

Siklus haid biasanya *

Apakah di lingkungan pernah diberikan penyuluhan remaja ? *

Apakah pernah melakukan pemeriksaan Hb ? *

Apakah pernah mengkonsumsi tablet tambah darah (Fe) *

Ke Islaman

Apakah anda biasa mendengarkan kajian islam dalam bentuk media social, seperti; youtube, ig, dll ?

Apakah Bapak/Ibu memiliki tempat kajian Islam yang rutin ? *

Apakah Anda mendapatkan Ajaran Isam dari Keluarga Anda? *

Apakah saudara atau keluarga pernah didiagnosis menderita penyakit kencing manis (diabetes militus) oleh tenaga medis ? *

Apakah saudara atau keluarga pernah didiagnosis menderita TB paru oleh tenaga medis ? *

Apakah saudara atau keluarga pernah didiagnosis menderita (Hipertensi) oleh tenaga medis ? *

Apakah saudara atau keluarga pernah didiagnosis menderita (Anemia) oleh tenaga medis ? *

Apakah saudara atau keluarga pernah didiagnosis menderita (DBD) oleh tenaga medis ? *

Seberapa sering keluarga mengonsumsi makanan sumber zat besi (daging merah, hati, ayam, ikan, sayuran hijau, kacang-kacangan) ? *

Apakah keluarga pernah mendapatkan/mengonsumsi tablet tambah darah (TTD) dari sekolah, posyandu, puskesmas, atau tempat kerja? *

Apakah saudara atau keluarga pernah didiagnosis Cacingan oleh tenaga medis ? *

Apakah ada anggota keluarga memiliki gejala sebagai berikut? *Gatal di anusAda cacing kremi di tinjaGatal di anus dan cacing kremi di tinja

Kebersihan Lingkungan Rumah *

Sumber air bersih *

Sumber air minum *

Jarak septitank dengan sumber air >10 meter *

Standar Septitank *

Email Surveyormasukkan email aktif